Schade melden

Mocht er tijdens de shortleaseperiode schade onstaan aan uw leaseauto dan dient u dit zo snel mogelijk aan ons te melden. Dit kunt u doen via het contactformulier hier onder, of u kunt gebruik maken van het schadeformulier wat zich in het dashboardkastje van uw auto bevindt.

Schadeformulier

Persoonlijke gegevens

Aanhef*:

 Dhr Mevr

Voorletter(s):

Achternaam*:

Straat + huisnummer*:

Postcode*:

Plaats*:

E-mailadres*:

Telefoonnummer*:

Naam werkgever:

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)*:

Rijbewijsnummer*:

Geldig tot (DD/MM/JJJJ)*:

Autogegevens

Kenteken*:

Merk*:

Model*:

Type:

Schademelding

Schadedatum (DD/MM/JJJJ)*:

Tijd*:

Straat*:

Plaats*:

Oorzaak schade*:

Is er politie aanwezig geweest?

 Ja Nee

Gebeurde het binnen de bebouwde kom?

 Ja Nee

Was er sprake van drankgebruik?

 Ja Nee

Met welke snelheid werd er gereden?*

Plaats van schade

Beschadigde onderdelen*:

 Linksachter Links Linksvoor Achter Rechtsachter Rechts Rechtsvoor Bovenkant Binnenkant Onderkant Rondom gehele auto

Omschrijving beschadigde onderdelen*:

Schaderaming/verzoek tot expertise:

 ja nee

Mogelijke waarborgclaim*:

Getuigen

Naam getuige 1:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Adres:

Naam getuige 2:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Adres:

Wie gaat de schade herstellen?

Naam*:

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer*:

Neem de code over:

Om CAPTCHA te gebruiken moet je de Really Simple CAPTCHA plugin geïnstalleerd hebben.

Items gemarkeerd met een * zijn verplicht

UW VOORDELEN OP EEN RIJ
  • Zorgeloos rijden
  • Compact team, vast contactpersoon
  • Wij doen wat we beloven
  • Flexibel als drijfveer
Ik wil een offerte

Door de site te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close